미세혈관협심증(I20.9) 허혈성심질환 진단비 지급 사례.

미세혈관협심증(I20.9) 허혈성심질환 진단비 지급 사례.

개인보험 / 허혈성심장질환진단비 특약
진단(질병코드) 미세혈관협심증(I20.9)

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<사실관계>


1. 2005. 1. 27. 원고(피보험자)가 피고(보험회사)와 '허혈성심질환 진단비 특약'이 포함된 장기손해보험 계약을 체결하였다.


2. 2017. 2. 23. 원고는 흉통 증상으로 병원에 내원하여 관상동맥조영술을 받았으며, 의사가 발행한 진단서에는 다음과 같이 기재되어 있다.


① 최종진단 : (주상병) 미세혈관협심증

② 한국표준질병 분류번호: I20.9

③ 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견:

흉통 증상으로 내원하여 관상동맥조영술 시행하였습니다. 검사결과 이상은 없으나, 혈관 확장제 복용 시 즉시 흉통 완화되어 미세혈관협심증에 준하여 약물 치료 지속할 예정입니다.


3. 원고는 피고에게 허혈성심장질환 진단비에 대한 청구를 하였지만, 피고는 원고가 받은 미세혈관협심증 진단은 특별약관에 따른 허혈성 심질환 확정진단에 해당하지 아니하다며 보험금 지급을 거절하였다.



<판단결과>


1. 이 사건 특별약관의 약관 조항은 피보험자에 대한 검사(심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등) 결과 중 일부가 진단기준에 부합하고 일부는 그렇지 아니할 경우라 하더라도, 의사가 피보험자의 병력, 치료 경과 및 검사 결과들을 종합적으로 검토한 결과에 따라 협심증 진단 확정을 내릴 수 있는 것으로 해석하여야 한다.


2. 이 법원의 감정의 및 원고가 진단받은 병원 주치의의 각 의견에 비추어 보면, 미세혈관협심증을 확정할 수 있는 진단방법은 없고, 전형적인 증상이 없다고 하더라도 배제할 수는 없으며, 담당의사가 환자인 원고의 병력이나 투약으로 확인된 효과 등을 근거로 제외진단기준을 적용한 후 미세혈관협심증으로 확정진단할 수도 있다고 봄이 타당하다.