<사실관계>

1. 1998. 5. 29. 원고(피보험자)는 피고(보험회사)와 심질환, 뇌혈관질환, 뇌졸중 등으로 진단확정 시 각 1회에 관하여 진단비 2,000만 원 지급받는 보험계약을 체결하였다.

2. 2013. 10. 1. 원고는 '시상부 열공성 뇌경색(I63.8)' 진단을 받았다.

3. 원고는 피고에게 뇌졸중 진단비를 청구하였지만, 피고는 원고의 증상은 급성 뇌경색이 아닌 진구성 뇌경색으로, 이는 I69(뇌혈관질환의 후유증)에 해당하므로 보험약관에서 정한 뇌졸중에 해당하는 질병이 아니다며 보험금 지급을 거절하였다.

<판단결과>

한국표준질병사인분류 분류코드 I69에 관한 설명과 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서의 설명에 따르면,

① I69는 이전에 발생했던 I60~I67에 있는 뇌혈관질환으로 인하여 발생한 후유증을 나타내기 위한 항목으로 볼 수 있고, I63 뇌경색증은 뇌경색증을 유발하는 대뇌동맥 및 뇌전동맥의 폐색 및 협착을 포함하되, 뇌경색증의 후유증(I69.3)은 제외하고 있으므로, 한국표준질병사인분류가 뇌경색을 급성 뇌경색과 만성 뇌경색으로 분류하고 있다고 보기 어려운 점,

② 열공성 뇌경색증은 뇌의 심부에 혈액을 공급하는 관통혈관이 막혀 작은 구멍처럼 병변이 나타난 것을 의미하고, 이는 현재 명태가 명확한 급성 증상성 열공성 뇌경색과 그렇지 아니한 과거 무증상성 열공성 뇌경색증으로 나뉘며, 열공성 뇌경색에 대하여는 I63.58, G46의 질병코드를 부여한다고 하는 점,

③ 보험약관이 규정하는 분류코드 I63에 해당하는 뇌경색에 무증상 열공성 뇌경색까지 포함되는지 여부에 대하여 다의적으로 해서이 가능하여 약관 조항의 뜻이 명백하지 않아서 무증상 열공성 뇌경색 또한 I63(뇌경색증)에 해당한다고 해석하는 것이 타당한 점,

④ 시상부 열공성 뇌경색(I63.8) 진단내용은 MRI를 직접 시행한 결과를 기초로 작성된 것으로 달리 진단결과가 잘못된 것이라고 볼 자료가 없는 점을 종합하면,

피고는 보험약관에서 정한 I63의 뇌경색증을 진단받은 것으로 봄이 상당하므로, 원고는 피고에게 그에 대한 보험금을 지급할 의무가 있다.