<사실관계>

1. 원고(피보험자)는 피고(보험회사)와 암 진단 시 일반암 진단비를 지급하는 보험계약을 체결하였다.

2. 원고가 병원에서 대장내시경 검사결과 다수의 용종이 발견되어 용종제거술 시행하였다.

3. 조직검사 결과 병리 전문의는 현미경 소견에 기초하여 '점막의 고유층에 국한된 선암(Adenocarcinoma, confinement to lamina propira of mucosa)'이라는 내용의 병리보고서를 작성하였고, 이를 토대로 주치의는 원고의 최종병명을 '직장암(C20)'으로 기재한 진단서를 발행하였다.

4. 원고는 피고에게 일반암 진단비를 청구하였으나, 피고는 원고의 진단은 상피내암에 해당한다며 제자리암 진단비만 지급하였다.

<판단결과>

1. '점막의 고유층에 국한된 선암'은 TNM 병기 분류법상 정상 소재의 암종(Tis)으로 분류되므로, 한국표준질병사인분류 또는 국제질병분류상으로도 상피내암종으로 분류할 수 있다는 견해가 국내 의료계의 다수를 이루고 있다. 그러나,

① 이 사건의 보험계약 약관은 암과 상피내암의 분류기준을 TNM 병기 분류법이 아닌 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있는 점,

② TNM 병기 분류법이 대장의 경우 예외적으로 정상 소재의 암종에 상피내암종 뿐만 아니라 점막내암종이 포함되는 것과 달리 한국표준질병사인분류는 그와 같은 명시적, 예외적 규정을 두고 있지 아니한 점,

③ 한국표준질병사인분류의 경우 암종이 상피를 넘어 기저막을 뚫고 점막고유층에 침윤한 대장정막내암종의 경우 악성의 행동양식을 갖고 있으므로. 악성신생물로 분류하는 것이 분류기준 및 용어에 충실한 해석인 점,

④ 대한병리학회 소화기병리연구회의 논문도 점막내암종의 경우 국제질병분류 코드상 행태코드 "/3"을 부여받을 수 있음을 인정하고 있을 뿐만 아니라 상피내암종과 점막내암종이라는 용어를 계속 구분하여 사용해야 한다는 입장을 밝히고 있는 점,

⑤ 한국인 대장암 취급지침서 역시 대장점막내암종을 제1기 대장암으로 분류하여 악성종양임을 인정하였고, 이것이 오랫동안 국내 임상의사의 진단기준이 되어왔던 점을 종합하면, 

원고가 진단받은 대장점막내암을 악성 신생물로 분류되는 질병인 암으로 보는 해석도 충분하다.

2. 또한, 이 사건 보험계약의 약관이 규정하는 "상피내암"은 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당한다고 할 것이므로, 점막내암종(intramucosal carcinoma)를 제외한 상피내암종(intraepithelialcarcinoma)만이 그에 해당한다고 해석함이 상당하다.