<사실관계>

2005. 9.

피보험자가 대학병원에서 폐암 진단. 항암치료를 위해 케모포트(chemoport) 삽입술 시행.

2006. 3.

폐암의 경추 4번 전이에 의한 압박골절 소견이 있어 병원에 입원하여 사이버나이프 수술 3회 나누어 받고 1천 만원의 병원비를 지급.

* 사이버나이프

소형-경량화환 선형가속기(방사선 발생장치)를 로봇 팔에 장착하여 모든 방향에서 자유자재로 방사선을 조사할 수 있는 방사선 치료 장비로, 별도의 침습적인 고정장비 없이 1mm 이내의 정확도로 두부 및 체부 종양에 대한 방사선 수술을 시행할 수 있음.

* 진료확인서에 "폐암으로 척추전이에 의한 압박골절 및 심한 경부통증으로 인한 치료 목적으로 1회 방사선 수술을 시행하여야 하나, 척수의 보호를 위하여 3회 분할하여 시행" 하였다고 기재되어 있음.

보험사는 3회 나누어 시행한 사이버나이프 수술에 대하여 1회의 수술로 인정하여 650만 원의 수술비만 지급.

<판단결과>

* 약관 규정

암보장특약 약관 (보험금의 종류 및 지급사유)

"피보험자가 책임개시일 이후에 암 또는 상피내암으로 진단이 확정된 후 암 또는 상피내암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때(1회당) 수술자금을 지급한다."

수술보장특약 약관 (보험금의 종류 및 지급사유)

"보험기간 중 피보험자가 수술을 받았을 때에는 보험수익자에게 수술종류에 따라 수술급여금을 지급하며, 수술종류는 제1종에서 제3종까지 3종류로 분류하고, 지급액은 각각 특약보험가입금액의 2%, 5%, 10%를 지급한다."

수술분류표 (수술의 정의)

"수술이란 치료를 직접 목적으로 치료를 직접 목적으로 하고 기루를 사용해서 생체에 절단, 적재 등의 조작을 가하는 것을 말하고, 수술분류표의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우 수술분류표 상의 동일부위 수술로 본다."

당해보험 약관에서 동일 병소에 대하여 나누어 수술한 경우는 1회의 수술로 인정한다는 등의 제한 규정이 별도로 없다면, 약관 상 작성자 불이익의 원칙에 입각하여, 담당 의사가 환자의 상태, 질병의정도 등을 고려하여 불가피 하게 나누어 시행할 수 밖에 없는 경우 각각의 수술로 인정하는 것이 약관해석의 원칙에 부합하는 점,

사이버나이프 수술의 경우 척추의 암세포 전이 시 일반적으로 1회 시행하는 경우가 많으나 환자의 상태, 암세포의 전이 정도, 주위 조직의 상태 등에 따라 2회 내지 3회 정도 시행하는데, 피보험자의 경우 사이버나이프 수술을 1회 시행하는 경우 척수가 손상될 위험이 발생될 수도 있으므로 척수의 보호를 위하여 담당 의사가 불가피하게 3회에 걸처 나누어 시행한 점 등을 볼 때,

보험사는 피보험자에게 각각의 수술자금 등을 지급할 책임이 있다고 판단됨.