<사실관계>

2001. 4. 

피보험자가 종신보험 계약 체결.

* 당해 보험약관에 의하면, 암진단 경과기간이 계약 후 5년 미만일 경우 보험가입 금액의 50%(1,000만 원)를 지급, 5년 이상 10년 미만일 경우 100%(2,000만 원)를 지급, 10년 이상일 경우 150%(3,000만 원)을 지급함.

2011. 2.

대학병원에서 미세침흡인세포검사 상 갑상생암(의증) 진단.

2011. 4.

갑상선 우엽 절제술 시행. 조직 검사 상 갑상선암(C73) 진단.

이후 피보험자가 보험사에 암진단 급여금을 청구하였으나, 보험사는 청구액의 일부만을 지급.

<판단결과>

* 2001.4. 당시 암진단비 특약 약관 중 (암의 정의 및 진단확정)

"암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하되, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되며, 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 하는 것으로 정하고 있음."

피보험자가 가입한 당해 보험약관에는 "조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단한다"고 명시하고 있을 뿐, 미세침흡인세포검사를 암 진단 방법으로 명시하지 않았다는 점,

이에 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석할 필요가 있다는 점,

2011. 2. 미세침흡인세포검사 결과시 진단서에는 갑상생암(의증)으로 명시하고 있어 암 확정진단을 의심할 만한 여지가 있다는 점 등을 종합하여 보면,

피보험자가 2011. 2. 미세침흡인세포검사에 따라 갑상생암(의증)으로 진단받은 날을 암의 확정 진단 시점으로 보기는 어려운 것으로 판단되며, 조직검사 상 갑상선암으로 진단받은 날인 2011. 4. 암의 확정 진단 시점으로 판단하는 것이 타당하다 할 것임.

따라서, 보험사는 피보험자의 갑상선암 진단시점을 당해 보험계약일로부터 10년이 경과된 후인 2011. 4. 로 인정하여 암진단 급여금(보험가입 금액의 150%)을 지급하여야 하므로, 기지급한 암진단급여금(2,000만원) 외에 1,000만 원을 추가로 지급해야 함.