<사실관계>
 

2006. 8. 25.

피보험자가 보험회사와 '허헐성심장질환' 진단비 등의 보험계약 체결.

2016. 11. 8.

피보험자는 상복부 불쾌감 및 어지러움 증세로 병원에 입원하여 관상동맥조영술 검사를 받았으며, 검사 결과 '경도의 관상동맥질환(I25.1)으로 진단.

피보험자는 약관에 기초하여 의사로부터 약관의 허혈성심장질환의 하나인 '관상동맥질환(I25.1)'으로 진단받았으므로 보험회사에게 보험금 청구를 하였지만, 

보험회사는 피보험자가 허혈성심장질환의 진단기준인 심혈관조영술 및 심전도 검사상 특이소견이 없다고 기재되어 있는 바, 이는 허혈성심장질환으로 확진도었다고 볼수 없다며 보험금 지급 거절함.

* 허혈성심장질환의 정의

'허혈성심장질환'이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 협심증, 급서심근경색증, 속발성심근경색증, 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증, 기타 급성허혈성심장질환, 만성 허혈성심장질환으로 분류되는 질병을 말합니다.

* 허혈성심장질환의 진단확정

허혈성심장질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

* 참고

제4차 한국표준질병사인분류는 분류코드 I25(만성 헐혈성심장질환) 중 하나로 '죽상경화성 심장질환(I25)을 들고 있고, 여기에는 관상동맥 죽상경화증, 관상동맥질환, 관상동맥 경화증이 있다.

<판단결과>

보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적, 획일적으로 해석하여야 하며, 

위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2010.11.25.선고 2010다45777 판결).

증거 및 변론 전체의 취지를 종하면 아래와 같은 사정 등을 인정할 수 있다.

1. 보험계약의 특별약관에 의하면 허혈성심장질환으로 진단확정되면 보험금을 지급하기로 되어 있는 점,

2. 특별약관에서는 허혈성심장질환이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 협심증, 급서심근경색증, 속발성심근경색증, 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증, 기타 급성허혈성심장질환, 만성 허혈성심장질환으로 분류되는 질병을 말한다고 정의하고 있는 점,

3. 피보험자는 2016. 11. 8. 관상동맥조영술을 통해 제4차 한국표준질병사인분류 중 만성 허혈성심장질환으로 분류되는 경도의 관상동맥질환(I25.1)으로 진단확정된 점,

이처럼, 피보험자는 보험계약 이후 1년 이상 경과한 2016. 11. 8.경 관상동맥조영술을 통해 특별약관에서 정의하는 허혈성심장질환 중 하나인 만성 허혈성심장질환으로 분류되는 관상동맥질환이라는 확정진단을 최초로 받았다고 봄이 상당하므로, 보험회사의 주장은 특별약관을 피보험자에게 불리하게 해석하는 것으로써 받아들일 수 없다.

따라서, 보험회사는 특별약관에 따라 수익자인 피보험자에게 허혈성심장질환 진단비를 지급할 의무가 있다.