<사실관계> 

피보험자가 허리통증으로 병원을 방문, 정밀검사를 통해 척추종양 발견. 

척추종양은 전립선에서 전이된 것으로 확인.

진단서 상 주상병은 골 및 골수의 이차성 악성 신생물 (C79.5), 부상병은 전립선의 악성 신생물 (C61)로 기재.

보험사에 고액암 진단비를 청구하였지만 보험사 측은 전립선에서 전이된 뼈암은 원발암 기준 분류 특약이 적용되어 소액암으로 분류한다고 설명, 따라서 일반암 진단비의 20%만 지급한다고 통보.

<보상결과>

진단서 및 조직검사결과지, 약관, 판례 등을 검토.

먼저, 고액암은 한국표준질병사인분류에서 정하고 있는 질병분류코드를 열거하는 방식으로 보장 범위를 정하고 있음. 따라서 암의 발생 부위가 동일해도 고액암 분류표에서 표시된 질병분류에 해당하지 않으면 고액암 진단비르 보상이 안 되며, 이 사례도 뼈암이 원발암이 아니기에 고액암 진단비에 해당 안 됨.

하지만, 피보험자가 수술 이후 보험계약을 해준 보험설계사와의 상담에서 보험설계사가 일반암 진단비 뿐만 아니라 고액암 진단비까지 받을 수 있다고 설명했다는 진술을 받음.

비록 전립선 암이 소액암이지만 함께 진단된 뼈암은 일반암으로 분류 되어야 한다는 내용과, 피보험자의 진술 등을 비추었을 때 보험가입 당시에도 보험설계사가 설명의무가 제대로 이행되었다고 보기 어렵다는 내용으로 손해사정서를 작성.

보험사는 담당 설계사의 가입경위 조사와 함께 법률자문을 거친 끝에 결국 일반암 진단비 지급.