피보험자 : 정○훈(1974년생)

진단명 : 우측 대퇴골 전자간 골절 (S72120)

치료병원 : 전북 익산병원

보장담보 : 자기신체사고 손해(자동차보험), 상해입원 및 수술비(개인보험)

지급보험금 : 자기신체사고 400만 원, 개인보험 800만 원

1. 사고 및 치료 경과

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정○훈 씨는 2025년 8월 7일 화물차 적재함에서 상하차 작업을 하던 중 발을 헛디뎌 지면으로 추락하는 사고를 당했습니다.

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추락 높이는 약 1.4미터로 추정되며 추락 직후 우측 고관절 부위에 극심한 통증을 호소하여 응급실로 이송되었고 영상검사 결과 우측 대퇴골 전자간 골절로 진단되었습니다.

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이후 금속 내고정술(핀고정술)이 시행되었으며 약 36일간의 입원치료를 받은 뒤 외래에서 재활치료를 이어갔습니다.

2. 보험금 청구 및 지급 과정

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자동차보험의 자기신체사고 담보를 통해 치료비와 위자료 등을 포함하여 400만 원의 정액 보상을 받았습니다.

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개인보험에서는 상해입원일당과 수술비 담보를 근거로 총 800만 원이 지급되었습니다.

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수술확인서와 진단서 등 필요서류를 제출한 결과, 별다른 이견 없이 신속히 지급이 이루어졌습니다.

3. 보험사 측의 쟁점 여부

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해당 사고는 업무 중 발생한 사고였으나 자동차보험에서는 화물차 운전 중 사고로 인정받아 자기신체사고 담보 적용이 가능하였고 과실 여부와 관계없이 지급이 진행되었습니다.

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개인보험의 경우에도 업무 중 사고라는 이유로 보장을 제한하는 약관 조항이 존재하지 않아 상해입원 및 수술비 담보에서 이견 없이 보장 대상이 되었으며 별도의 심사 지연 없이 처리되었습니다.

4. 손해사정사 의견 및 현장심사

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본 사고는 차량 운행 중이란 자동차를 그 용법에 따라 사용 관리하는 것을 말하는데 이는 자동차의 용도에 따라 그 구조상 설비되어 있는 각종 장치를 각각의 장치 목적에 따라 사용, 관리하는 것을 의미합니다.

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또한 급격하고 우연한 외래의 사고로서 상해 정의에 부합하며 진단서와 수술기록을 통해 사고와 치료의 인과관계 및 객관적 근거가 명확히 제시되었습니다.

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자동차보험과 개인보험 모두 가입 약관에 따라 보장 요건이 충족되었기에 복잡한 다툼 없이 지급 결정을 이끌어낼 수 있었습니다.

5. 결론

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피보험자 정○훈은 사례처럼 화물차 적재함 추락과 같은 업무 중 사고도 자기신체사고 담보와 개인보험 상해담보를 통해 충분히 보상을 받을 수 있습니다.

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사고 직후 신속한 진단서 확보와 정확한 치료 기록 정리가 보험금 청구의 핵심이었으며 약관 해석과 객관적 사실을 바탕으로 접근하면 원만한 보상이 가능하다는 점에서 실무적으로 중요한 사례입니다.

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※ 해당 사건은 산재로도 진행 중입니다.