피보험자: 김○기(1987년생)

보험사: S생명, H화재

담보: 뇌혈관질환 진단비(가입금액 3,000만 원)

진단일자: 2025년 2월 15일

지급보험금: 3,000만 원 지급

1. 사고 및 증상 경과

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김○기 님은 2025년 2월 초, 갑작스러운 심한 두통과 구역감 증상이 발생하여 대학병원 응급실을 내원.

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응급 뇌 CT 검사상 이상 소견이 확인되어 이후 뇌 MRA(자기공명혈관조영술) 추가 진행.

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뇌혈관 영상상 우측 중대뇌동맥(MCA) 분지 부위에 3.1mm 크기의 pouch(돌출부) 관찰됨.

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최종 진단서는 "R/O(의증) Cerebral Aneurysm(뇌동맥류)"로 발급됨.

2. 보험사 초기 입장

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보험사는 최초 진단서가 'R/O 뇌동맥류' (의증) 표기되어 있다며 "확정 진단이 아니므로 뇌혈관질환진단비 지급 불가" 입장 통보하며 현장심사 안내.

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또한, 동맥류 크기가 2mm 이하일 경우는 치료가 불필요할 수 있어 보상 대상에서 제외하는 사례를 언급하며, 지급을 거부할 가능성을 시사함.

3. 손해사정서 제출 및 쟁점

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아래를 참고하여 손해사정서 제출.

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1. 영상의학 전문의 판독지 상 3.1mm 크기의 동맥류 돌출 부위 확인.(2mm 미만이 아니라, 3mm 이상으로 의료적 의미 있는 병변)

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2. MRA 판독결과지에는 단순 의심이 아닌 "Intracranial aneurysm(뇌동맥류) strongly suspected" 표현 기재.

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3. 대한신경외과학회 진료지침 및 미국심장학회(AHA) 기준 제시

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- "2mm 이상의 intracranial aneurysm은 신경학적 증상 유무와 관계없이 적극적인 추적관찰 및 치료 고려 대상"이라고 명시.

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- R/O(의증) 표기는 진단과정상 확정적 수술이나 clipping(동맥류 결찰술) 시도를 하지 않았기 때문일 뿐, 영상 소견과 임상 증상은 명백.

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- KCD 한국질병분류표 상 '뇌동맥류(rupture되지 않은 경우)'도 뇌혈관질환(CIC)으로 분류됨을 확인.

4. 최종 손해사정 결과

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- 손해사정의견서와 판독지 첨부.

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- 의료자문 및 제출자료 검토하여 재심사 결정.

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- 뇌혈관질환 진단비 3,000만 원 전액 지급.

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- 청구 접수일로부터 약 4주 만에 지급 완료.

5. 알아두어야 할 점

- 'R/O' 표기가 있더라도 영상 소견과 의학적 증거가 명확하면 지급 받을 수 있음.

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- 동맥류 크기 2mm 이상이면 보험사 면책 주장 약함.

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- 진단명 단독 기재가 아닌 판독지, MRA 영상결과를 적극 활용해야 함.

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- 확정적 수술 여부와 무관하게 "명백한 혈관병변"이 영상상 드러나 있으면 보상 가능.

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- 의료적 '관찰 필요 대상'임이 명시된 경우에도 지급될 수 있음.

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