피보험자: 강○정(1965년생)

가입 시기: 2008년 3월

담보 내용: 일반암진단비 2,000만 원

진단일자: 2023년 10월 4일

최초 진단명: 대장점막내선암(D01.0)

조직병리결과: Intramucosal adenocarcinoma with invasion into lamina propria

보험사 초기 판단: 소액암(제자리암)으로 분류하여 진단비 20%만 지급 통보

최종 지급 결과: 일반암진단비 전액 2,000만 원 지급

1. 보험금 청구

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피보험자 강○정 님은 건강검진 중 대장내시경 검사에서 용종이 발견되어 폴립절제술 시행, 이후 조직검사에서 점막 내 선암(intramucosal adenocarcinoma)으로 확인됨.

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진단서에는 KCD 진단코드 D01.0(대장의 제자리암)이 기재되었고 보험금 청구 시 보험사는 약관상 소액암 해당으로 진단비 20%만 지급 통보함.

2. 손해사정서 제출 및 쟁점

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피보험자는 2008년 3월 이전에 보험을 가입한 상태로 해당 약관은 점막내암 기준 검토.

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병리조직검사 결과지에

"점막고유층(lamina propria invasion)", "대장점막내암(intramucosal adenocarcinoma)" 명시됨 확인.

"점막하층(submucosa)"까지는 침범하지 않은 상태확인.

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보험사는 조직 침윤의 깊이를 기준으로 정당한 설명 없이 소액암으로 분류하였으나 명확한 기준 없이 가입자에게 불리한 해석을 적용한 점과 의료분쟁조정 사례 및 유사 법원 판례를 포함하여 손해사정서 제출.

3. 보험사의 최종 결정

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재심사 결과, 보험사는 피보험자 측의 의견과 손해사정서 내용 수용

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→ 일반암의 조건이 충족되었음을 인정하여 진단비 전액 2,000만 원 지급