피보험자: 장○수(1957년생)

담보: 뇌졸중 진단비 (1,000만 원)

최초 진단명: 경동맥 협착증(I652)

진단일자: 2024년 10월 6일

검사결과: 좌측 경동맥 협착률 약 30%, 신경학적 증상 동반

지급보험금: 뇌졸중 진단비 1,000만 원 지급

1. 보험금 청구

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장○수 님은 지속적인 어지럼증과 이명, 일시적인 언어장애 증상을 호소하며 대학병원 뇌신경센터에 내원.

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경동맥초음파 및 MRA 검사 결과, 좌측 경동맥 협착 약 30% 확인됨.

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신경학적 소견상 허혈성 뇌증상이 확인되어 I65.2 (경동맥의 폐색 및 협착) 코드로 진단서가 발행됨.

2. 보험사의 초기 판단

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보험사는 협착률이 30%이며 명확한 뇌경색 발병 소견이 없고 입원 및 뇌혈관 조영술 없이 진단되었다며 부지급.

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진단 기준의 모호성 등을 이유로 의료자문을 시행하자고 요청하여 동의함.

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의료자문 결과 "조직병리 또는 영상학적 증거 부족, I70.8(죽상경화증) 해당"으로 판단하며 진단비 부지급 통보함.

3. 손해사정 쟁점

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- 진단명은 의사의 고유 권한이며, 뇌신경과 전문의에 의해 I652로 정식 진단서 발급된 점.

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- 협착률 30%와 신경학적 증상 동반 약물 치료 시행 중으로 I65.2는 보험 약관상 뇌졸중 진단비 지급 코드에 해당함.

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- 보험사의 자문은 의학적 평가가 아니라 보험금 지급 회피를 위한 자의적 해석.

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위 내용과 더불어 대한신경과학회 가이드라인 일부 발췌, 유사 지급 판례 요약, 금융감독원 분쟁조정 사례 검토하여 손해사정서 제출함.

4. 보험사 최종 결정

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손해사정서 및 진단 근거자료를 검토한 후, 보험사는 해당 사례를 I652(경동맥 협착) 진단으로 인정하고,

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뇌졸중 진단비 1,000만 원 지급.