피보험자: 김○아(1971년생)

가입담보: 유사암 진단비 (1,000만 원)

최초 진단명: 대장의 양성 신생물 (D12.0)

조직검사결과: Tubular adenoma with high grade dysplasia

시술일자: 2024년 12월 10일

지급보험금: 유사암 진단비 1,000만 원 전액 지급

1. 보험금 청구

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김○희 님은 2024년 12월, 국가건강검진 중 대장내시경 검사에서 용종 1개 발견되어 제거 시술 시행.

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제거된 조직의 병리학적 판독 결과 "고등급 이형성(high grade dysplasia)을 동반한 선종성 용종" 으로 확인됨.

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의료기관 진단서는 D12.0 (결장의 양성 신생물) 코드로 발급되었으나 병리결과지에는 "고등급 이형성 소견"이 명시되어 있었음.

2. 보험사 초기 입장

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보험사는 아래와 같이 주장함.

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- 진단서상 질병코드가 D12.0(양성신생물)이라는 점.

- 항암 및 방사선 치료를 하지 않았다는 점.

- 선종의 크기가 작다는 점.

3. 손해사정 쟁점

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피보험자 측은 병리학적 소견에 따라 보험금 지급 여부를 판단해야 함을 강조하며 다음과 같이 주장

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- High grade dysplasia(고등급 이형성)은 위험한 선종으로 분류됨.

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- 유사암 약관 정의에 따라 점막내암, 제자리암(CIS), 고등급 이형성(HGD) 등은 일반암이 아닌 소액암(유사암) 지급 조건으로 분류됨.

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- 병리학 용어 해석 등을 종합하여 손해사정서를 작성해 제출.

4. 보험사 최종 결정

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보험사는 제출된 병리조직검사결과지와 손해사정서 내용을 종합 검토한 결과, "Tubular adenoma with high grade dysplasia" 를 암 전단계 병변(유사암 범주)로 인정.

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→ 유사암 진단비 1,000만 원 전액 지급 결정.

※ 보험회사 선종은 암의 해당없음을 주장하였으나 최종 유사암을 인정하였으므로 대장내시경 후 선종을 제거를 하였다면 조직검사결과지 발급하여 확인 필수(보내주시면 검토해 드립니다).

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