피보험자: 최○정(1976년생)

가입담보: 경계성종양 진단비(500만 원)

진단명: 성숙형 낭성 기형종(D36.9)

조직검사결과: foreign body type giant cell consistent with mature cystic teratoma

가입일: 2007년 11월 15일

지급보험금: 500만 원 지급

1. 청구 내용

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최○정 님은 2023년 9월경 흉부CT 촬영에서 흉선 종괴 소견을 받고 대학병원 흉부외과에서 조직검사 및 종양 제거술을 시행.

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조직검사 결과 상 foreign body type giant cell 관찰, 병리 판독 결과 성숙형 낭성 기형종(mature cystic teratoma) 로 확정 진단받음.

2. 보험사 초기 주장

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보험사는 진단서상의 진단코드가 D36.9(기타 양성신생물) 로 기재되어 있으므로,

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암진단비 지급 대상이 아니라는 사유로 부지급 통보.

3. 손해사정서 제출 및 쟁점

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최○정 님의 보험 가입일이 2008년 4월 1일 이전이라는 점, 그 당시 적용되는 질병 분류는 KCD 4차 기준임 확인.

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이에 따라 보험계약 체결 시점에 유효한 질병분류 체계에 따라 해석해야 한다는 원칙을 들어 KCD 4차 기준상 '경계성 종양' 해당으로 판단하여 손해사정서 제출.

4. 보험사 최종 결정

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보험사는 제출된 병리보고서, 조직검사결과, 질병분류 체계 변경 이력 및 적용하여 손해사정의견서를 종합 검토한 결과 성숙형 낭성 기형종을 경계성종양으로 인정하고 경계성종양 진단비 500만원 지급.