흉추의 기왕골절이 있는 다발성 압박골절 개인보험 손해사정사례
| 진단 |
흉추압박골절 |
|---|---|
| 후유장해 |
AMA장해 : 척추에 심한 기형을 남긴 때 (50%) |
고객님은 2024년 08월 넘어지는 사고로 인하여 허리 통증이 발생했고 병원 내원하여 X-ray 검사상 흉추 8번, 11번의 압박골절 진단이 되었습니다.
이에 대해 후유장해 진단을 받아 보험회사에 보험금을 청구하였습니다.
하지만, 보험회사에서는 초진 차트에 "원래도 허리에 압박골절이 있었다."라는 내용이 확인되자 심사를 진행하였고 척추에 금번 사고로 인한 골절 외에 다른 부위의 골절이 확인되었기에 가입 전 동일 부위에 대해 후유장해에 해당하는 상태로 보험금을 지급할 수 없다는 의견이었습니다.
보험회사에서 주장하는 약관 내용은 척추는 모두 동일 부위이며 금번 사고로 인한 압박골절 진단 이전 척추에 골절이 있었기에 기존 골절에 대한 후유장해보험금을 제외하고 지급하여야 하며 그렇다면 금번 골절에 대한 부분은 지급할 보험금이 없다는 주장입니다.
보험금을 받을 수 없다는 보험사 답변에 고객님은 해결 방안을 고민하다 문의를 주셨고 저도 영상을 확인해 보니 이번 사고 전 이미 척추의 다른 부위에 압박골절이 있는 상태로 확인했습니다.
보험회사가 약관에 근거하여 주장하는 내용이 틀린 내용은 아니지만 약관의 장해분류표에는 다음과 같은 내용이 있습니다.
우리가 기형 장해로 인한 척추의 변형을 평가할 때 콥스앵글이라는 방법을 적용하며 골절이 발생한 척추체의 상하 인접 척추체로 측정하나 정상 척추체를 포함해야 한다고 명시되어 있습니다.
그렇다면 이번 사고로 흉추 11번이 골절되고 기존에 흉추 12번 골절이 있다면 측정하는 기준 자체가 달라지기에 약관 내용을 적용하여 새롭게 후유장해를 평가받았습니다.
우리가 기형 장해로 인한 척추의 변형을 평가할 때 콥스앵글이라는 방법을 적용하며 골절이 발생한 척추체의 상하 인접 척추체로 측정하나 정상 척추체를 포함해야 한다고 명시되어 있습니다.
그렇다면 이번 사고로 흉추 11번이 골절되고 기존에 흉추 12번 골절이 있다면 측정하는 기준 자체가 달라지기에 약관 내용을 적용하여 새롭게 후유장해를 평가받았습니다.
변형각 측정을 골절이 없는 정상 척추체를 포함하여 평가한 결과 보다 높은 등급의 후유장해에 해당한다는 내용으로 후유장해 진단서를 발급받을 수 있었습니다.
새롭게 평가받은 후유장해 진단서를 첨부한 손해사정서를 작성하여 보험회사에 제출하였고,
골다공증이 있으신 부분이 확인되어 일부 조정을 통한 보험금을 지급받을 수 있었습니다.
이번 사건은 고객님이 약관 내용을 잘 모르시기에 보험회사에 대응할 수 없었던 사례였습니다.
이처럼 보험금 청구 과정에서 보험회사가 기존 병력을 이유로 보상을 거부하는 경우는 언제든 발생할 수 있습니다.
하지만 약관 내용에 대한 해석을 어떻게 하느냐에 따라 보험금이 지급되지 않을 수도 있고 지급될 수도 있습니다.
손해사정 업무에 종사하지 않는 고객님들의 경우 보험약관을 해석하고 본인의 현재 상태가 어떤지에 대해 확인하기는 어려운 것이 사실입니다.
만약 흉추, 요추 등 척추에 골절이 생기셨다면 전문가의 도움을 받아 정확한 본인의 장해상태를 확인하고 가입하신 보험약관에 적용할 수 있는 후유장해로 평가를 하고 이에 대한 정당한 보험금을 받으시길 추천드립니다.
혹여나 문의사항이 있으실 경우 언제든지 연락 주시면 도움드리겠습니다.
감사합니다.
