<사건 개요>

피보험자는 평소 거대유방증으로 인해 목과 허리에 지속적인 통증을 느껴 정형외과 치료까지 받고 있었습니다. 그러던 중 정형외과 주치의로부터 근본적인 문제 해결을 위해 가슴축소술을 고려해 보라는 권유를 받았고, 피보험자는 성형외과를 찾아 진료를 받은 후 가슴축소술을 시행했습니다. 

수술 후 보험회사에 실손의료비 입원비를 청구했지만 보험사로부터 현장 조사를 하겠다는 연락을 받았고, 인터넷 카페 등에서 가슴축소술의 보험금 지급 거절 사례를 접했던 피보험자는 걱정스러운 마음에 손해사정사 선임권 제도를 통해 손해사정사에게 도움을 요청했습니다.

<진행 과정>

손해사정사는 피보험자의 거대 유방증이 목과 허리 통증을 유발하는 근본적인 원인이었기에, 가슴축소술이 단순한 외모 개선 목적이 아닌 불가피한 선택이었음을 입증하는 데 주력했습니다. 그리고 이러한 의학적, 법률적 분석을 바탕으로 피보험자의 가슴축소술이 건강보험 및 실손보험 약관에 따른 보험금 지급의 정당성을 주장하는 손해사정서를 보험사에 제출했습니다.

<손해사정 결과>

보험사는 손해사정사가 제출한 손해사정서를 검토한 결과 피보험자의 가슴축소술이 단순히 미용 목적이 아닌 신체 기능의 회복과 질병의 치료를 위한 불가피한 의료 행위였음을 인정했고, 결국 보험사는 피보험자가 청구한 실손입원비를 지급하게 되었습니다.