<사건 개요>

피보험자는 여성형 유방증 사이먼 등급 2b 진단을 받고 유선 절제 및 지방 흡입 수술을 받았습니다. 이후 실손의료비 보험에 입원비 보험금을 청구했으나, 보험사로부터 현장 조사 예정이라는 내용과 함께 손해사정사 선임권 안내 카톡을 받았습니다. 

인터넷 카페에서 여유증 실비 지급이 쉽지 않다는 이야기가 많아서 불안했던 피보험자는 손해사정사를 직접 선임하여 보험금 청구 절차를 진행하기로 했습니다.

<진행 과정>

선임된 손해사정사는 피보험자의 진료 기록과 주치의 소견서 등 의무기록지를 검토하였는데, 특히 사이먼 등급 2b에 따른 객관적인 증상 정도와 주치의가 수술적 치료를 권유한 의학적 판단 근거를 확인하는 데 집중했습니다. 

그리고, 여성형 유방증 수술의 실손보험 보상 사례 및 관련 법원 판례 등을 참고하여 피보험자의 여성형 유방증 상태와 수술의 불가피하였다는 것과 실손보험 약관에 따른 보험금 지급 의무를 강조하는 손해사정서를 작성하여 보험사에 제출했습니다.

<손해사정 결과>

보험사는 손해사정사가 제출한 손해사정서를 검토한 결과, 피보험자의 여유증 수술이 단순 미용 목적이 아닌 질병 치료를 위한 불가피한 선택이었음을 인정했고, 이에 따라 피보험자에게 실손의료비 입원비를 지급하였습니다.