<사건 개요>

피보험자는 퇴행성 관절염으로 인해 극심한 무릎 통증을 겪어왔습니다. 여러 보존적 치료에도 불구하고 통증이 지속되자, 주치의는 피보험자에게 자가 골수 흡인 농축물(BMAC, Bone Marrow Aspirate Concentrate)을 이용한 줄기세포 시술을 권유했습니다. 피보험자는 비교적 안전하고 혁신적인 치료법이라는 설명을 듣고 BMAC 줄기세포 시술을 받았고, 이후 실손의료비 보험금을 청구했습니다.

그러나 며칠 뒤, 보험사로부터 해당 시술의 보험금 지급과 관련하여 현장 심사를 진행할 예정이라는 카톡 문자를 받았습니다. 고액의 치료비가 실손의료비로 지급되지 않을 수도 있다는 생각에 피보험자는 손해사정사 무료 선임권 제도를 통해 손해사정사를 선임하기로 했습니다.

<진행 과정>

선임된 손해사정사는 피보험자의 진료 기록, 수술 기록, 그리고 BMAC 줄기세포 시술 및 입원의 필요성에 대한 주치의의 소견서를 꼼꼼하게 검토했습니다. 또한, 유사한 사례에서 보험금 지급이 이루어진 판례들을 참고하여 피보험자가 받은 BMAC 시술은 필수 치료임과 동시에 입원 대상임을 주장하는 내용의 손해사정서를 상세하게 작성하여 보험사에 제출했습니다.

<손해사정 결과>

손해사정서를 받은 보험사는 BMAC 시술이 환자의 통증 완화와 기능 개선에 실질적인 도움을 줄 수 있다는 것과 입원의 필요성도 인정을 하여 실손 입원의료비를 지급하였습니다.