뇌경색후유증(i69) 진단시점을 두고 진단 적정성 여부에 대한 사례입니다.

1.사실관계

피보험자는 특이하게도 교통사고로 경동맥손상으로 인해 뇌경색증이 발병함.

2.보험계약사항

뇌경색증 i63 보장, 뇌경색후유증 i69 보장, 납입면제

3.보험회사 부지급 사유

피보험자는 대학병원에서 급성기 치료 후, 편마비 증상의 재활치료를 위해 요양병원으로 전원하여 치료 중 i69진단서 발급

보험회사에서는 뇌경색 후유증 i69은 발병후 1년 후 진단이 가능하므로 요양병원의 진단을 불인정함

4.손해사정

뇌혈관질환의 후유증은 주상병 외 신경학적 결함에 대한 부상병으로 진단코딩이 가능한 점을 객관적 근거로 입증함.

결국, 지루한 공방 끝에 보험금 지급 및 납입면제 승인.

5.맺음말

보험회사는 약관의 해석을 보험금의 부지급에 초점이 맞춰져 있습니다.

여러 판례, 사례, 논문, 객관적 자료 등을 근거로 약관의 해석을 정확하게 해야합니다.