고지의무 위반인지 여부
안녕하세요~ 입원인지 아닌지 문의를 합니다
2023.05월에 권역응급의료센터 응급실에 통원한것이 입원에 해당한는건지 문의를 합니다
영수증에는 통원에 체크되어있고, 의료실비도 통원으로 보상받았습니다
그런데 건강보험공단의 요양급여내역서를 확인해보니 입원으로 되어있어서
병원에 직접 방문하여 응급실에 내원한게 입원에 해당하는지, 입원이면 입원확인서를 발급해달라고 하였더니
입원에 해당하지 않으며, 입원이 아니니 입원확인서도 없다고 들었습니다
병원에서는 입원이아닌데, 요양급여청구는 본인부담금20%를 적용하기위해 저렇게 처리되는 경우가 있다고 들었습니다
이경우 병원에서는 입원이 아니라고하는데, 혹시 나중에 보험사에서 입원으로보나 고지위반으로 보나요??
손해사정사 답변 2
안녕하세요
해당 병력을 만약 보험사에서 입원으로 문제를 삼는다면 질문자님께서 확인하신 부분들(병원에 직접 확인한 내용, 실손보험 통원으로 처리받은 내용)로 반박하여 통원치료였음을 입증하시면 될 것 같습니다. 아울러 세부내역서를 확인하시어 입원관련 비용이 산정되어 있는지도 추가로 확인해 보시면 좋을 것 같습니다.
해당 병력을 만약 보험사에서 입원으로 문제를 삼는다면 질문자님께서 확인하신 부분들(병원에 직접 확인한 내용, 실손보험 통원으로 처리받은 내용)로 반박하여 통원치료였음을 입증하시면 될 것 같습니다. 아울러 세부내역서를 확인하시어 입원관련 비용이 산정되어 있는지도 추가로 확인해 보시면 좋을 것 같습니다.
안녕하세요.
질문자의 경우에는 응급실 입원이 아닌 통원으로 사료됩니다.
입원에는 형식적인 입원(6시간 이상시 -> 병원에서 외래가 아닌 입원으로 처리)과 실질적인 입원이 있는데요.
일단 형식적인 입원에 해당하지 않습니다.
요양급여내역서상 입원은 형식적인 입원에 해당한다고 할 수 있으나, 실무상 병원 처리가 우선할 것으로 보입니다.
나아가 실질적인 입원 즉, 입원하여 어떤 검사(추가검사, 재검사)나 수술적 처치를 하였는지가 중요합니다.
고지의무 위반을 확인해보는 주된 이유는 입원하여 어떤 처치를 하였는지 그로인하여 보험 인수에 영향을 미칠 것인지를 물어보는 것이기 때문입니다.
단순 통증으로 응급실 내원하여 6시간 내 퇴원한 것이라면, 문제 없을 것으로 보입니다.
질문자의 경우에는 응급실 입원이 아닌 통원으로 사료됩니다.
입원에는 형식적인 입원(6시간 이상시 -> 병원에서 외래가 아닌 입원으로 처리)과 실질적인 입원이 있는데요.
일단 형식적인 입원에 해당하지 않습니다.
요양급여내역서상 입원은 형식적인 입원에 해당한다고 할 수 있으나, 실무상 병원 처리가 우선할 것으로 보입니다.
나아가 실질적인 입원 즉, 입원하여 어떤 검사(추가검사, 재검사)나 수술적 처치를 하였는지가 중요합니다.
고지의무 위반을 확인해보는 주된 이유는 입원하여 어떤 처치를 하였는지 그로인하여 보험 인수에 영향을 미칠 것인지를 물어보는 것이기 때문입니다.
단순 통증으로 응급실 내원하여 6시간 내 퇴원한 것이라면, 문제 없을 것으로 보입니다.